Prontuário Médico - A importância do preenchimento correto

Por Julia Jales de Lira S. Souto - Advogada

O aumento das ações judiciais nos últimos tempos com vistas a responsabilizar o profissional médico, aliado a sub-atenção destinada as ferramentas de trabalho que estes possuem, demanda a necessidade de tecer algumas considerações acerca do prontuário médico, importante instrumento de prova na defesa destes profissionais.

Atualmente a experiência tem mostrado que o prontuário é o principal documento constituinte de provas judiciais, cujo teor pode negar a responsabilidade do médico sobre o fato e provar que os cuidados e diagnóstico prescritos ao paciente foram adequados.

Por outro lado, em casos de registros omitidos ou irregulares, o subscritor pode perder a possibilidade de comprovação de seus atos e o que poderia absolver, passa a condenar.

Portanto, o prontuário para ser admitido em Juízo como elemento de prova, necessita ter sua autenticidade reconhecida, porquanto a ausência dos seus requisitos demonstra má qualidade da assistência prestada ao paciente.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, o prontuário conterá os seguintes dados do paciente: nome completo, data de nascimento ou idade aproximada, sexo, estado civil, registro de internação e alta, data e hora dos atendimentos, diagnóstico provisório, relatório de intervenções cirúrgicas se houver, descrição do estado de saúde na ocasião da alta e o motivo desta, causa de óbito, diagnóstico principal, nome completo, assinatura do profissional com seu número de inscrição no CRM e aposição de carimbo, além de outras informações que o médico entender necessárias.

Requisitos semelhantes também são exigidos no Código de Ética Médica: “O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina”.
Em caso de necessidade de retificações, aconselha-se escrever entre parênteses com indicações de sem efeito, digo, ou expressões análogas, e só após escrever a correção, já que rasuras comprometem o valor legal do documento.

Nesse contexto, impende ainda registrar que para o caso do preenchimento de prontuário por alunos em treinamento, circunstância bastante corriqueira em alguns Hospitais, é fundamental que a assinatura legível destes conste ao lado da do titular atendente.

Outra orientação também é essencial, principalmente para evitar desentendimentos com o paciente ou seus familiares e processos junto ao CRM: jamais perder de vista que o prontuário é essencialmente do paciente. Que a pressa no seu preenchimento concorre para sua má utilização e prejuízo do profissional responsável. Portanto, quando o paciente requerer a cópia do documento é de bom alvitre, antes de entregá-la, solicitar a sua autorização por escrito para o devido fornecimento.
E mais. Segundo dispõe o Código de Ética Médica, as anotações precisam e devem ser legíveis.

Recomenda-se, assim, que a linguagem seja clara, concisa, sem códigos pessoais, sem excesso de siglas e sem abreviaturas desconhecidas

Com essas medidas de prevenção, através do preenchimento adequado do prontuário, será mais fácil comprovar os atos praticados pelo profissional da área médica, formular uma boa defesa e prevenir, mesmo relativamente, os temidos processos éticos ou judiciais e suas decisões desfavoráveis.